一、 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

1998年11月6日上午，某公司某專(zhuān)業(yè)廠生產(chǎn)科北倉(cāng)庫(kù)生產(chǎn)工人，在使用北跨東臺(tái)LX型電動(dòng)單梁懸掛起重機(jī)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“該車(chē)”）吊運(yùn)零件架，工作20分鐘左右，在摘去吊具后，剛轉(zhuǎn)過(guò)身體時(shí)，該車(chē)主梁突然墜落，距生產(chǎn)工人僅20厘米，致使該車(chē)報(bào)廢，險(xiǎn)些造成人身傷害的重大事故。

二、 現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)勘察結(jié)果

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，該車(chē)是某專(zhuān)業(yè)廠的技改項(xiàng)目，由外地一專(zhuān)業(yè)起重機(jī)廠制造。該車(chē)起吊重量2噸，跨度為5米，提升高度6米，1998年制造并安裝，在未經(jīng)驗(yàn)收的情況下，1998年8月投入使用。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)，該車(chē)主梁與端梁連接的銷(xiāo)軸脫開(kāi)，使主梁失去支撐而墜落。銷(xiāo)軸脫開(kāi)是因銷(xiāo)軸鍵板上端螺栓脫落，下端螺栓松動(dòng)，鍵板脫開(kāi)而至。可見(jiàn)，事故是由于銷(xiāo)鈾脫開(kāi)失去連接作用，主梁與端梁分離而造成的。

三、 事故原因分析

A、 造成事故的直接原因

1、供貨單位未按設(shè)計(jì)圖紙要求提供合格的部件。該車(chē)的主梁是通過(guò)連接板用銷(xiāo)軸與端梁活動(dòng)連接，此外所選用的材料、緊固件、配件及焊接工藝要求是非常嚴(yán)格的。但該車(chē)在配置銷(xiāo)鈾鍵板螺栓未按圖紙要求選用GB21-76，M16×30的螺栓，而使用的是M16×35，此螺栓已超出有效連接范圍，與主梁連接板干涉。

2、 銷(xiāo)軸鍵板螺栓的彈簧墊圈未按圖紙要求選用GB859-76，Φ16的彈簧墊圈；而使用的是劣質(zhì)彈簧墊圈，且已嚴(yán)重塑性變形失效。

3、 固定螺栓的螺孔內(nèi)徑超差。標(biāo)準(zhǔn)螺孔應(yīng)為Φ13.8毫米，實(shí)側(cè)螺孔小徑Φ14.5毫米，大于標(biāo)準(zhǔn)0.7毫米，已接近標(biāo)準(zhǔn)螺孔中徑Φ14.7毫米，造成螺栓預(yù)緊力降低。

4、 該車(chē)運(yùn)行裝置采取的是“三合一”機(jī)構(gòu)單邊驅(qū)邊，每邊的四個(gè)輪子容易出現(xiàn)“三條腿”現(xiàn)象，大車(chē)容易產(chǎn)生不同步、走斜，端梁扭動(dòng)，而銷(xiāo)鈾鍵板螺栓與主梁連接板干涉，限制了連接軸向、徑向的移動(dòng)。螺栓在主梁連接板及銷(xiāo)軸鍵板的長(zhǎng)期交變力作用下和該車(chē)運(yùn)行過(guò)程中的產(chǎn)生振動(dòng)。

通過(guò)勘察，上述四項(xiàng)原因，使螺栓松動(dòng)并脫落，從而導(dǎo)致主梁與端梁的連接銷(xiāo)軸脫開(kāi)，主梁墜落。

B、 造成事故的間接原因

1、 根據(jù)國(guó)家有關(guān)文件規(guī)定，起重機(jī)械的安裝單位，必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，并取得省級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)頒發(fā)的《特種設(shè)備安裝改造維修保養(yǎng)資格證》，從事安裝的人員要有《起重機(jī)械安裝、維修安全資格證》、《起重機(jī)械安裝、維修上崗證》后，方能從事起重機(jī)械的安裝。而該車(chē)的實(shí)際安裝單位不具備這方面的資格，此次某專(zhuān)業(yè)廠的四臺(tái)起重機(jī)安裝后也沒(méi)有《自檢報(bào)告》，對(duì)起重機(jī)的重要部位沒(méi)有按圖紙認(rèn)真檢查、測(cè)試，從而使安裝的起重機(jī)留下重大事故隱患。

2、 某專(zhuān)業(yè)廠生產(chǎn)科北倉(cāng)庫(kù)新安裝四臺(tái)LX型電動(dòng)單梁懸梁掛起重機(jī)，技術(shù)資料不完整，沒(méi)有易損件圖紙和《起重機(jī)安全技術(shù)監(jiān)督檢驗(yàn)證書(shū)》。該車(chē)沒(méi)有經(jīng)過(guò)起重機(jī)廠當(dāng)?shù)厥屑?jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)檢驗(yàn)，其安全裝置部分的起重機(jī)保險(xiǎn)卡均有不同程度的疲勞傷痕及裂縫，止動(dòng)開(kāi)口銷(xiāo)用Φ4的鐵絲代替，驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)大部分鍵板松動(dòng)等。

四、 預(yù)防措施

1、 凡購(gòu)置、引進(jìn)、安裝、技術(shù)改造的專(zhuān)項(xiàng)設(shè)備必須符合國(guó)家有關(guān)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督、安全衛(wèi)生規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)，特別是對(duì)危險(xiǎn)性大的起重機(jī)械選型和采購(gòu)要事先征得安全、設(shè)備部門(mén)的認(rèn)可。

2、 所購(gòu)置的起重機(jī)在制造廠出廠時(shí)，要經(jīng)過(guò)當(dāng)?shù)厥屑?jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)安全技術(shù)檢查，并取得《起重機(jī)安全技術(shù)監(jiān)督檢驗(yàn)證書(shū)》后隨機(jī)發(fā)出。

3、 起重機(jī)械的安裝單位要取得資格證書(shū)，安裝人員要有操作證、上崗證方能從事起重機(jī)械的安裝并報(bào)送上級(jí)安全、設(shè)備主管部門(mén)審查備案。

4、 起重機(jī)在交付試運(yùn)行前，安裝單位首先要自檢，并填寫(xiě)自檢報(bào)告，交接收單位進(jìn)行預(yù)驗(yàn)收合格后（應(yīng)有完整記錄），由上級(jí)主管安全、設(shè)備部門(mén)檢測(cè)、驗(yàn)收認(rèn)可，方能投入試運(yùn)行。

5、 正式驗(yàn)收必須按照上級(jí)主管技術(shù)、安全、設(shè)備部門(mén)的規(guī)定及勞動(dòng)保護(hù)“三同時(shí)”管理標(biāo)準(zhǔn)要求執(zhí)行。

6、 加強(qiáng)對(duì)起重機(jī)的管理。認(rèn)真執(zhí)行起重機(jī)各項(xiàng)管理制度和安全檢查制度，做好起重機(jī)的定期檢查、維護(hù)、保養(yǎng)，及時(shí)消除隱患，使起重機(jī)始終處于良好的工作狀態(tài)。

7、 加強(qiáng)對(duì)起重機(jī)操作人員的教育和培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，提高操作技術(shù)能力和處理緊急情況的能力。