四、原因分析
　　1．事故致因與事件樹（ETA）分析
　　任何事故的發(fā)生都有其原因。就人身事故而言，導致事故發(fā)生的原因有三：即人的不安全行為、物的不安全行為及管理監(jiān)督上的缺陷，其三者的關系見圖2。
　　圖2直觀地告訴我們，當這三個方面的原因同時存在且相互作用時，事故就會發(fā)生。但在一般情況下，事故的發(fā)生是在不安全的物質(zhì)狀態(tài)和管理、監(jiān)督上的缺陷存在時，由人的不安全行為觸發(fā)或直接人為的作用導致事故的發(fā)生。
　　事故的事件樹（ETA）分析，是由該事故的起因事件出發(fā)沿著事件的時序，對事故發(fā)展的每一過程，從正反兩個方面進行致因分析、評價的一種手段。它較直觀地指出了事故發(fā)生過程中在各個環(huán)節(jié)上的致因，同時可針對該起事故的特性指出了如何避免事故的發(fā)生及消除事故致因的根本措施，可指明事故發(fā)生的規(guī)律。
　　圖1事故現(xiàn)場剖面圖
　　圖2人、物、管理三者關系圖
　　A—人的不安全行為；
　　B—物的不安全狀態(tài)；
　　C—管理上的缺陷
　　2．應用事件樹（ETA）分析法，分析公司“9.10”起重傷害工亡事故。
　　采用事件樹（ETA）分析法，對公司“9.10”起重傷害工亡事故進行詳細分析，并繪出事件樹（ETA）分析圖（見圖3）。
　　從“9.10”起重傷害事故的ETA分析，可以清晰地看出，發(fā)生“9.10”起重傷害工亡事故有七個方面的原因在起作用，同這七個原因相對應的有六個安全階段，一個險肇階段，這六個安全階段如果有一個階段得到控制，那么這起工亡事故就不會發(fā)生。根據(jù)事故發(fā)生的規(guī)律和概率理論，即使這起事故是“未遂事故”，如果不采取措施，那么遲早也會發(fā)生重大人身傷害事故，由于我們在六個安全階段都失去了控制，七種原因都在起作用，因而最終導致這起事故的發(fā)生。
　　這起事故是在吊運作業(yè)現(xiàn)場管理、監(jiān)督不嚴格，物質(zhì)狀態(tài)不安全的前提下，由人的違章行為觸發(fā)而造成，雖然人的違章行為是事故的直接原因，但管理缺陷在事故中起了很大的作用，這一點是不能忽視的。
　　綜上所述，“9.10”起重傷害工亡事故從致因上講可以歸納為以下三個方面：
　　1）吊運作業(yè)現(xiàn)場管理不嚴格，監(jiān)督制止違章不力，致使大垛鋼坯旁碼放小垛料，形成物的不安全狀態(tài)，為備料指揮工孫××違章指揮站位提供了前提條件，同崗位互保、聯(lián)保人發(fā)現(xiàn)違章未及時制止，說明安全管理工作中的崗位互保、互聯(lián)制度流于形式，是導致這起事故的管理原因。
　　2）由于在大垛鋼坯旁碼放切割好的小垛鋼坯，且垛距很近，使其后的吊運作業(yè)形成不安全的物質(zhì)狀態(tài)，同時較大南風加大吊物的擺動幅度，也是作用于事故發(fā)生的外部物質(zhì)條件，是造成事故發(fā)生的物質(zhì)原因。
　　3）公司《安全技術操作規(guī)程》對備料吊料工、天車工的安全操作有明確規(guī)定。其中《備料吊料工安全操作規(guī)程》規(guī)定：“鋼坯吊起時，工作人員應離開重物2m以外…”，確保職工的人身安全，提出以下幾條預防對策。
　　1．強化安全管理，要在“從嚴務實”上狠下功夫?！皬膰馈本褪且靡延械母黜棸踩?guī)章制度對職工的作業(yè)行為加以約束，從嚴要求?！皠諏崱本褪且獙崒嵲谠诘刎瀼貓?zhí)行安全生產(chǎn)責任制，對安全生產(chǎn)責任制層層分解，落實到人，真正做到安全責任“橫向到邊，縱向到底”，由此以點帶面促進各項規(guī)章制度的徹底實施，從而以嚴格的管理制度來實現(xiàn)對物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為的有效控制，最大限度地減少事故的發(fā)生。
　　2．加強現(xiàn)場管理，消除不安全的物質(zhì)狀態(tài)，為職工創(chuàng)造一個良好的生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境。深化現(xiàn)場定置管理，大力開展創(chuàng)建標準化作業(yè)現(xiàn)場，建立行之有效的監(jiān)督制約機制，明確現(xiàn)場崗位職責，按職責定標準、定制度，并輔以獎懲措施，使每個職工都認識到現(xiàn)場管理的重要性，從而形成一個人人對崗位安全負責的有利局面。
　　3．控制起重作業(yè)司機和起重指揮人員的不安全行為，必須加強對他們的安全教育和培訓，提出操作人員的安全意識和安全技術素質(zhì)。首先要對操作人員進行安全思想意識、安全制度和安全規(guī)程的教育。實施標準化作業(yè)，在作業(yè)程序、作業(yè)方式、作業(yè)行為等方面制定作業(yè)標準。采取相應的約束激勵措施，促使標準化作業(yè)的實施，達到杜絕違章行為的發(fā)生。同時要對在安全工作中作出一定成績的人員進行表彰和獎勵，樹立榜樣，通過廣播、電視、報告會、講演等方式進行宣傳，作為大家仿效和學習的典范，以發(fā)揮榜樣力量，促使職工產(chǎn)生心理激勵效應，提高職工遵章守紀的自覺性。另外，各級管理人員要加強對操作人員的監(jiān)督管理，堅決制止“三違”現(xiàn)象，杜絕違章作業(yè)，降低事故發(fā)生率。
　　生產(chǎn)實踐告訴我們，事故是可以預防的，只要把安全工作真正放在首位，認真貫徹落實“安全第一，預防為主”的方針，將職工安全教育工作落到實處，將安全管理工作貫穿于整個生產(chǎn)過程中，就一定能減少或杜絕事故的發(fā)生。